Dylemat lekarza: kiedy zapisać premmie
"Nie ma wiarygodnych kryteriów medycznych, aby stwierdzić z całą pewnością, czy [przedwczesne] dziecko jest rentowne" ... Gautham K. Suresh
Nowonarodzone pomieszczenie do resuscytacji było nieprzyjemnie gorące - temperatura była wysoka, aby zapobiec szybkiemu spadkowi temperatury ciała nowo narodzonego dziecka. Nasz zespół neonatologiczny kończył papierkową robotę na dziecku, które właśnie wskrzesiliśmy, kiedy pielęgniarka wpadła jej w głowę: "Jeszcze nie odchodź! 23-tygodniowy tydzień po prostu został wprowadzony, może wkrótce dostarczyć!"
Pielęgniarka w zespole jęknęła. Nie było potrzeby, by mówił coś więcej. Dziecko urodzone przed 37 tygodniem ciąży jest uważane za przedwczesne i ma większą szansę powikłań i śmierci niż dziecko urodzone w pełnym wymiarze, od 37 do 41 tygodni. Dzieci urodzone w zaledwie 23 tygodnie są tak przedwczesne, że kiedy przeżyją, wiele z nich kończy się ciężkimi upośledzeniami, w tym upośledzeniem umysłowym, porażeniem mózgowym, ślepotą i głuchotą.
Z tego powodu ci z nas, którzy pracują w oddziałach intensywnej terapii noworodków (NICU), często stoją przed niemożliwą decyzją: zapewnić intensywną opiekę nad takimi noworodkami, gdy się rodzą, albo cofnąć i nie interweniować.
W idealnych warunkach ginekolodzy stosowaliby leki, aby powstrzymać przedwczesne skurcze. To dałoby mi, neonatologowi, czas na rozmowę, by wyjaśnić ryzyko, powikłania i możliwości leczenia przedwcześnie urodzonego dziecka.
Ze względu na ponure prognozy dla dzieci urodzonych w wieku 23 tygodni, oferowałbym rodzicom opcję "tylko opieki komfortowej", co oznacza, że tylko ogrzewalibyśmy, suszeliśmy i owijaliśmy dziecko, i pozwalaliśmy rodzicom trzymać ją. Dziecko zwykle szybko przeminęło.
W tym przypadku praca matki była już w toku i nie mieliśmy czasu na omówienie tych opcji.
Obok, w sali porodowej, położnik, mieszkaniec i pielęgniarki uczęszczały do pacjenta, który nie był starszy niż 14. Stojąca obok niej była jej matka.
Przedstawiłem się i zapytałem, czy mają jakieś pytania. Matka dziewczynki pokręciła głową. Gdy wychodziłem, położnik podążał za mną. "Mówi, że nie wiedziała, że jest w ciąży do dzisiejszego ranka" - powiedział. Dziewczyna poszła do lekarza na ból brzucha, odkryła, że jest w ciąży i rodzi, a następnie została przywieziona tutaj, by ją dostarczyć.
Dodał: "Ultrasonografia mówi, że ma 23 tygodnie, po prostu powtórzyliśmy badanie ultrasonograficzne, a ona może być bardziej podobna do 22. Powiedziałem rodzinie, że przyjrzyjcie się dziecku, kiedy się narodziło i stwierdzicie, czy jest ono opłacalne, czy nie. "
Obawiałem się tego, ponieważ nie ma wiarygodnych kryteriów medycznych, aby stwierdzić na pewno, czy dziecko jest zdolne do życia. Aż kilka dekad temu lekarze często stosowali kryteria, takie jak powieki noworodka: jeśli powieki dziecka były zamknięte i nie mogły otworzyć się same, lekarze uważali, że dziecko nie będzie w stanie tego zrobić. Badania później wykazały, że ten test był wadliwy.
Najlepszym predyktorem jest dokładne oszacowanie wieku ciążowego, liczonego od daty ostatniej miesiączki, z ultrasonografii we wczesnym okresie ciąży (późniejsze ultradźwięki są mniej wiarygodne) lub z zapłodnienia in vitro. W przypadku tego pacjenta nie mieliśmy dokładnych danych szacunkowych.
Po powrocie do sali resuscytacyjnej przybył terapeuta oddechowy, aby podłączyć sprzęt do oddychania. Po zebraniu całego zespołu wyjaśniłem, że jeśli matka nie jest pewna swoich dat; 23 tygodnie to tylko domysły. Zawsze mogliśmy wycofać wsparcie na życie po tym, jak je zainicjowaliśmy, ale katastrofalnym błędem byłoby pozwolić dziecku umrzeć z błędnego założenia o jej wieku ciążowym.
W tym momencie pielęgniarka z dostawą wezwała: "Nadchodzi dziecko!"
Zwykle oglądanie narodzin wywołuje uczucie cudowności. Aby ujrzeć nowe życie, usłyszeć jego głośne okrzyki protestu, zobaczyć kopanie kończyn i jaśniejący różowy kolor jego skóry, gdy tlen zalewa jego ciało - te chwile wypełniają mnie poczuciem respektu, nawet po byciu świadkiem za każdym razem.
Bardzo wcześniak jest inny. Większość rodzi się bezwładnie i cicho. Ich skóra ma niezdrowy ciemny kolor i często jest pokryta purpurowymi siniakami z porodu. Są takie małe i kruche.
To dziecko pojawiło się szybko, jej ciało było śliskie, pokryte płynem owodniowym i krwią. Szybko umieściliśmy ją na ciepłym łóżku do resuscytacji.
Miała cienką, prawie przezroczystą skórę, siniaki na tułowiu i nieruchome kończyny. Wyglądała bardzo przedwcześnie - 22 tygodnie były zdecydowanie możliwe - i pomyślałem sobie gdzieś około 450 gramów.
Generalnie, dzieci ważące mniej niż 500 gramów mają bardzo złe rokowanie. Wynik nie wyglądał korzystnie.
Potrzebowała tlenu. Na twarzy dziecka umieszczono maskę, aby wciągnąć powietrze do płuc, a pielęgniarka wyciągnęła rękę, aby poczuć pępowinę dziecka. "Tętno poniżej 60" - ogłosiła. Skrzynia dziecka rosła z każdą falą powietrza, ale poza tym była nieruchoma i niebieska.
Rezydent położnik wszedł do pokoju i spojrzał na maleńką dziewczynę. "Rodzina nie chce żadnych bohaterskich środków dla dziecka" - powiedziała. "Jeśli dziecko będzie cierpieć, raczej pozwolą jej odejść".
Wprowadziliśmy cienką rurkę do tchawicy dziecka, aby wtłoczyć tlen do jej ciała. Jej skóra powoli zaczęła być trochę różowa, a jej tętno wzrosło.
Położna weszła. "O rany, wygląda na 23-tygodniową, prawda?" powiedział. "Czy jej powieki są zrośnięte?" Jakby na zawołanie dziecko powoli otworzyło oczy, podniosło nogi i wyciągnęło ramiona. Jej skóra przybierała zdrowy odcień różu, a ona energicznie poruszała kończynami.
Przeprowadziliśmy egzamin Ballarda, aby oszacować wiek ciążowy dziecka, testując napięcie mięśniowe, skórę, uszy i inne fizyczne oznaki dojrzałości. Ku naszemu zdziwieniu, badanie oszacowało, że ciąża dziecka trwa około 25 lub 26 tygodni. I ważyła 650 gramów; moje oszacowanie wizualne było szalenie niedokładne. Cieszyłem się, że nie skorzystałem z tego ani nie odniosłem natychmiastowego wrażenia, aby podjąć szybką decyzję o reanimacji.
Dlaczego tak wiele dzieci jest przedwcześnie urodzonych? W niektórych przypadkach dzieci są celowo dostarczane wcześnie przez lekarzy - na przykład, jeśli kontynuacja ciąży stanowi ryzyko medyczne dla matki z niekontrolowanym nadciśnieniem. W naszym przypadku przyczyna była niepewna.
Takie spontaniczne przedwczesne porody są częstsze wśród nastoletnich matek i kobiet, które są biedne, mają ograniczone wykształcenie i nie mają odpowiedniej opieki prenatalnej. Palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, niski wskaźnik masy ciała matki, wiek przekraczający 35 lat i krótki odstęp między ciążami są również związane z nieplanowanym przedwczesnym porodem.
Trzydzieści lub 40 lat temu powszechne było nieodbieranie dzieci urodzonych w wieku 28, a nawet 30 tygodni. Z czasem ulepszono technologię i wiedzę w zakresie intensywnej opieki noworodkowej, a intensywna opieka jest oferowana w coraz niższych okresach ciąży.
Ale dzięki lepszej zdolności ratowania dzieci, punkt odcięcia został zamazany. Dzisiaj wcześniaki w wieku około 25 tygodni są rutynowo poddawane intensywnej terapii, ale te w wieku 22 lub mniej tygodni zazwyczaj nie są. Między tymi dwoma są dzieci w "szarej strefie".
W idealnym świecie decyzje dotyczące opieki nad tymi dziećmi z pogranicza powinny być zgodne z zasadami wspólnego podejmowania decyzji w oparciu o dogłębne, pełne współczucia dyskusje między rodzicami i pracownikami służby zdrowia przed urodzeniem dziecka.
Jednak w realnym świecie oczekujący rodzice często otrzymują słabe poradnictwo prenatalne i nie są odpowiednio zaangażowani w proces decyzyjny. Poród przedwczesny zwykle rozwija się nieoczekiwanie, więc pacjenci są nagle przyjmowani pod presją czasu, gdy są pozbawieni snu, leczeni i niespokojni.
Jednak najlepszym sposobem radzenia sobie z wcześniakami jest zapobieganie im i unikanie tych trudnych etycznych sytuacji. W rezultacie neonatolodzy będą musieli stawić czoła mniej szybkim decyzjom, takim jak ten, z którym spotkałem się tego dnia w pokoju porodowym - a dzieci, ich rodziny i społeczeństwo skorzystają.
Jest to zredagowany fragment artykułu, który po raz pierwszy pojawił się w The Washington Post.